膝关节结核一般治疗

　　膝关节结核西医治疗

   一、治疗

　　膝关节结核的治疗主要为两部分，全身治疗和局部治疗。局部治疗又分非手术治疗和手术治疗。全身和局部治疗的密切配合;非手术和手术治疗的正确选择可使膝关节结核的治愈率大大提高。

　　1.全身治疗

　　(1)支持疗法：为增强病人全身抵抗力，改善营养不良，可增加高蛋白，高维生素饮食，少量多次输新鲜血以纠正贫血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制动。

　　(2)全身抗结核药物的应用：由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效选择合理用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药，可使较小的剂量既达到的血浓度，并且毒性低不良反应少。一般常用的抗结核药物如下：

　　①异烟肼：成人0.3～0.6g，分次或顿服，一般用药时应不少于6个月，最长可达2年。此药为抗结核首选药，，毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用VitB6以减少毒性反应。

　　②链霉素：成人每天肌注1g，最长连续使用6周，可间隔2周后再重复使用。主要副作用是第8脑神经损害，特别是儿童要注意用药期间的听力变化。此药为抗结核首选用药。

　　③对氨水杨酸钠：成人每天6～12g，分3次口服，3个月一个疗程，可连续使用1～3疗程。此药抑菌作用较强，与其他药联合应用能使结核菌耐药性延缓发生，但胃肠道反应大，有被利福平和乙胺丁醇取代趋势。

　　④利福平：成人每天顿服450～600mg，一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。

　　⑤乙胺丁醇：成人每天250mg/kg顿服，8周后改为每天15mg/kg维持量。可有胃肠道不适和引起球后视神经炎。

　　⑥吡嗪酰胺：成人每天1.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝损害。

　　上述抗结核药物中，异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作为代替链霉素来应用。膝关节结核病程较长，结核病变的早期控制可以得到良好的疗效。因此在同时应用2～3种药甚至2～4种药联用的同时，还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1～2年。

　　2.局部治疗

　　(1)局部制动：膝关节结核通过牵引或石膏制动可达到休息和防止畸形的发生。此法主要适用于早期的单纯滑膜结核和早期的骨结核。而后期的滑膜结核、骨结核及全关节结核，则主张在抗结核药的支持下行手术治疗。

　　(2)关节穿刺：在髌上囊内或外侧，也可在髌股关节间隙处穿刺，抽出结核性渗液，注入无菌生理盐水，反复几次，待抽出的生理盐水清亮后，再注入异烟肼200mg(儿童l00mg)，每周1～2次，3个月为一疗程。链霉素也可行关节内注射，每次1g，每周l～2次，3个月为一疗程。但因此药对关节刺激性大，一般少用。如若用时，可加入l%普鲁卡因4mL共同注入关节腔内。异烟肼和链霉素亦可合用，每次异烟肼100～200mg，链霉素O.5～1g，每周1～2次。

　　3.手术治疗

目的是清除病灶，矫正畸形，尽量保存关节功能。术前均应进行不少于2周的抗结核治疗。术后还应进行抗结核治疗。

　　(1)膝关节滑膜次全切除术：

此手术过去是滑膜全切除术，但因术中滑膜切除干净彻底则需切断侧副韧带及前后交叉韧带，因而术后韧带重新吻合，关节功能出现明显障碍。关节粘连，关节不稳定等。目前，通过临床实践，仅行滑膜次全切除，而髁间窝后关节囊区的滑膜则通过刮匙搔刮来最大限度地清除，同时术后行关节腔内药物灌注，再配合关节伸屈功能的锻炼，获得了良好的。关节功能一般均能保持正常或接近正常。本手术适用于单纯滑膜结核患者非手术治疗无效者或晚期滑膜结核滑膜肥厚的病例。15岁以下儿童早期全关节结核适用此手术。术后病人膝关节内即刻注入异烟肼200mg，用大棉垫加压包紧，以起到止血、制动、止痛的目的。术后第二天病人可开始主动股四头肌收缩练习，有条件的术后24～28h内即可把患膝关节置于CPM(连续被动运动continuous passive motion)机上进行膝关节伸屈的被动功能练习。膝关节被动伸屈的速度和角度应从慢到快、由小到大。一般1周内膝关节被动屈曲应达到90度。在行关节功能练习时，加压包扎的大棉垫可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，术后3～6天再视具体情况拆除。术后关节有积液或积血时，均应及时抽出，同时每周1～2次关节腔内注射异烟肼200mg或链霉素1g。术后全身用药时间应不少于6～12个月，局部用药时间2～3个月。术后1个月扶双拐下床活动。

　　(2)关节融合术：

当膝关节结核的骨或关节的病变严重，用其他方法不能止痛和稳定关节时，则需行膝关节加压融合术。此手术为目前临床上治疗晚期全膝关节结核的最常用最的方法。

　　①手术适应证：

　　A.晚期全膝关节结核，结核病变已愈，但遗留严重关节屈曲畸形者。

　　B.晚期全膝关节结核，病变尚在进行中，局部仍有脓肿、窦道和混合感染，已不存在抢救关节功能的问题。

　　C.15岁以上的晚期全膝关节结核。8～15岁儿童病人如需手术时，应避免损伤骨骺板，以免影响患肢骨的生长发育，造成肢体短缩。8岁以下儿童因软骨成分多，不宜做关节融合手术。

　　②术前准备：

　　A.全身支持疗法，加强营养，提高身体抵抗力。输新鲜血，纠正贫血。补充电解质，使电解质失衡等得以改善。

　　B.术前最少要有两周的系统抗结核治疗，以保证和减少因手术打击而使结核扩散的可能性。

　　C.如结核病灶合并混合感染存在时，应在细菌培养和药敏试验的帮助下，术前3天选用敏感抗生素加以控制。术后仍需继续用。

　　③手术操作方法：硬膜外麻醉，常规气囊止血带。选膝关节正中纵行直切口(亦可取横切口或“U”型切口)。从髌上囊至胫骨结节内侧。少许游离两侧皮肤，于股四头肌腱内侧，绕髌骨内缘纵行切开关节，先切除髌骨，使关节显露更充分。屈曲膝关节至90度位，切除前后交叉韧带、内外侧副韧带及内外侧半月板和髌下脂肪垫。此时膝关节病灶全部暴露出来，在膝关节屈曲40度～90度的不同位置上尽量彻底干净地切除全部滑膜组织，特别是后关节囊区要清理干净不能遗留。如清理后关节囊区有困难，则可在截骨后再清理一次。至此，用板锯或电锯(最好不用电锯，因其不易使切骨面平整)先切除股骨下端，后切除胫骨上端，因此时股骨下端显露最好，待切除后再游离胫骨上端后缘就比较容易了。为保持患肢长度，骨质尽量少切。一般股骨关节面切除厚度约为2～3cm，原则上要切到髁间窝以上，才能形成完整的骨创面，以利融合。胫骨切取厚度为1～2cm。

　　总的原则是要尽量少切骨质，但又不应遗留很多病变组织。在切骨前可先参考X线片，了解骨破坏的多少及位置，计划出股骨平面大致和股骨干垂直，但股骨前缘和内侧要稍少切一点，以保证膝关节融合在生理外翻5度和屈曲膝关节170度的功能位。胫骨切骨平面应与胫骨纵轴垂直。切骨全部完成后应仔细检查切骨面有否残留的病灶，要用刮匙彻底刮除病灶中的干酪样物质，刮除清理后遗留过大的空洞可用髌骨的正常松质骨填塞。另外，不要忘了检查后关节囊、腘窝及胫骨外后方有否残存病变组织，如有腘窝部脓肿亦应一并清除。病灶清理完毕后用生理盐水冲洗。

　　选两枚直径3.5～4.0mm的骨圆针用于加压固定，过细的骨圆针达不到所需的30～40公斤的加压力量。先用一枚骨圆针在股骨内收肌结节上一横指区，不行皮肤切口直接刺入皮肤，为避免损伤腓总神经，进针应由内向外钻入并通过股骨中心部。骨圆针要与股骨长轴垂直。胫骨穿针一般选在切骨面下3～5cm处，在腓骨小头前方及下方一横指区由外向内进针，此进针方向可减少或避免因进针不准确而伤及胫前神经、血管或碰到腓骨上。胫骨穿针切忌过低或偏后，因易损伤胫前神经和胫前动脉。

　　股骨和胫骨的骨圆针都应与骨干垂直，并两针要平行。安装加压固定器后，行加压固定，为使两切骨面紧密结合并保持所需融合的压力，可旋紧加压使骨圆针变形约0.5cm左右，此时的加压力可达到30～40kg。

　　冲洗创面后，局部留置异烟肼200mg，链霉素1g，逐层缝合。用弹力绷带或大棉垫加压包扎止血。长腿石膏托固定。

　　④术后处理：

　　A.注意患肢血运，如术后包扎过紧，造成足背动脉消失或末梢血运障碍时，应及时拆开包扎减压。

　　B.观察患肢有否神经损伤体征，患肢感觉及足背伸屈活动是否正常。必要时拆除固定，改用石膏管型固定。

　　C.注意观察有否发生胫前筋膜间室综合征，如损伤胫前动脉则有可能发生。应在12h内对胫前间室充分切开减压。

　　D.术后一般2周拆线，同时行直腿抬高练习，术后4～6周一般即有较好的临床骨愈合，可拆除加压固定，扶双拐下床活动。如临床愈合不坚固者，改用不包脚的石膏管型固定3个月，病人在这3个月内可负重行走，使骨端继续保持压力，促进骨愈合。

　　E.术后持续用抗结核药6个月。

　　关节融合术中还包括其他的融合方法多种。如交叉钢针固定融合术，主要适用于骨质疏松严重和屈曲畸形严重但没有混合感染的病人，术后钢针留于皮肤外，石膏管型固定，4周后拔针，再用长腿石膏管型固定3个月。

　　钢板内固定术，主要用于无混合感染及骨质不甚疏松的成年人。但因其固定融合不佳，目前很少使用。

　　植骨融合术，主要适用于病变已愈，畸形不明显但遗留纤维强直的病人。在股骨胫骨之间凿两骨槽，植入髂骨使之融合。

　　(3)膝关节结核病灶清除术：

适用于病灶接近关节，很易侵入关节或有死骨及骨脓肿者，对于保守治疗无效的单纯骨结核的病人亦适用。一般切口按病灶存在的位置选择内侧或外侧入路。术中要点是在清除病灶时，切忌刮除时不要用力过猛，以免穿入关节。术后1个月扶拐下床活动。抗结核药物术前最少要应用2～3周，术后持续应用6个月。

　　二、预后

　　单纯性结核阶段治愈时，能保留关节大部分或全部的活动功能。晚期全关节结核时，即使治愈也丧失了关节活动功能。