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糖尿病足(参考内科学)

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糖尿病足就诊指南

典型症状
肌肉萎缩、感觉迟钝、皮肤干燥
建议就诊科室
内分泌科、皮肤科
最佳就诊时间
无特殊,尽快就诊
就诊时长
初诊预留2天,复诊每次预留1天
复诊频率/诊疗周期
特诊治疗:每周复诊至逐步拉长复诊周期待皮肤干燥缓解后,不适随诊。 严重者需入院治疗待血糖含量稳定后转门诊治疗。
就诊前准备
无特殊要求,注意休息。
常见问诊内容
1、描述就诊原因(从什么时候开始,有什么不舒服?)
2、体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系。
3、每日尿量多少,多尿与饮水的关系如何。
4、不适的感觉是否由明显的因素引起?
5、有无感觉减退、皮肤干燥等伴随症状?
6、大便、睡眠情况。
7、是否到过医院就诊,做过那些检查,检查结果是什么?
8、治疗情况如何?
9、有无药物过敏史?
重点检查项目
1.查体
应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体。查体要至少每年进行一次,对于高危人群应更为频繁。需要观察记录的问题有:步态异常、鞋子的磨损情况,以及有无外物突入鞋内部、血管搏动、毛发生长、皮温和毛细血管再充盈情况、观察足与足跟部的畸形与组织破坏、溃疡的位置与大小、有无水肿或是炎症的表现。还应检查关节的稳定性以及肌肉的力量。
2.全面的神经学检查
反射、运动和感觉功能的检查。定性的感觉检查,如轻触觉、两点辨别觉、针刺觉和本体感觉。定量的感觉检查,最常使用Semmes-Weinstein尼龙单丝进行压力检查。
3.血管检查
最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。其数据由绝对压力或踝-肱指数表示。踝-肱指数达到0.45被认为是截肢后伤口可愈合的最小值。足趾血管压力绝对值达到40mmHg是伤口愈合标准的最小值。注意有动脉硬化性疾病的患者可能出压力值假性升高的现象。其他的血管检查包括皮肤灌注压和经皮氧分压的测定。前者是通过试验确定皮肤受压后阻断其再充盈所需的最小压力。后者也可用来确定截肢术后愈合的潜力。压力如果小于20mmHg则有很高的伤口感染风险,而高于30mmHg表明有足够的愈合潜力。
4.实验室检查
血糖控制在糖尿病足的护理中非常重要。如果糖尿病代谢控制不佳则有较高发生溃疡的风险。如果血红蛋白A1c(糖化血红蛋白)升高,则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大。这些指标的变化预示了患者依从性和愈合最优化的情况。此外,还应检查血清总蛋白、血清白蛋白以及总淋巴细胞计数。利于组织愈合的最小值为:血清总蛋白浓度高于6.2g/dl;血清白蛋白水平高于3.5g/dl;总淋巴细胞计数大于1500/mm3。
5.影像学检查
普通X线为一线的诊断性检查,用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解/骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况;CT用于评估皮质骨的细节和改变较佳,如评估术后骨折或融合的愈合情况。此外,CT还可用于评估软组织疾病,如脓肿;MRI对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感,如应力骨折、脓肿、骨髓炎或神经性关节病变等。但是对于分辨Charcot关节与骨髓炎有困难。因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。
诊断标准
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。 1.症状:本病初期,病人多有皮肤瘙痒,肢端发凉,感觉迟钝,水肿,继之出现双足袜套式的持续麻木,多数可出现痛觉减退或消失,少数出现患处针刺样,刀割样,烧灼样疼痛,夜间或遇热时加重,鸭步行走或倚杖而行,有些老年病人伴有严重肢体缺血史,如间歇性跛行,静息痛等。 2.体征:病人下肢及足部皮肤干燥,光滑,水肿,毳毛脱落,下肢及足部变小,皮肤可见大小不等的散在性水疱,瘀点,瘀斑,色素沉着,肢端发凉,抬高下肢时,双足发白;下垂时,则呈紫红色,趾甲变形,增厚,易脆,脱落等,肌肉萎缩,肌张力差,常见足畸形,跖骨头下陷,跖趾关节弯曲,呈弓形足槌状趾,足趾过伸如爪状,足背动脉闭塞时双足皮色青紫,搏动极微弱或消失,有时于血管狭窄处可听到血管杂音,肢端感觉迟钝消失,音叉震动感消失,跟腱反射极弱或消失。 足部慢性溃疡时,足跖部,跖骨头外形成圆形的穿透性溃疡,有时出现韧带撕裂,小骨折,骨质破坏,并有夏科(Charcot)关节,干性坏疽时,全足,足趾干枯,变小,皮肤光亮,变薄,呈淡红色,趾尖边区可见有为数不等的黑点,黑斑,湿性坏疽时,足部发红,肿胀,皮肤破溃,形成大小,形态深度不等的溃疡或脓肿,皮肤,血管,神经,骨组织坏死。 3.临床上根据糖尿病足病变的程度分为6级。

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