慢性腰背痛(腰痹)
慢性腰背痛就诊指南
- 典型症状
- 强迫俯卧位、扭伤、腰椎间盘突出
- 建议就诊科室
- 骨科、中医科
- 最佳就诊时间
- 无特殊，尽快就诊
- 就诊时长
- 初诊预留1天，复诊每次预留半天
- 复诊频率/诊疗周期
- 门诊治疗：每周复诊至逐步拉长复诊周期待腰酸缓解后，不适随诊。
- 就诊前准备
- 无特殊要求，注意休息。
- 常见问诊内容
-
1、描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服？）
-
2、不适的感觉是否由明显的因素引起？
-
3、有无骨质疏松、腰大肌痉挛等伴随症状？
-
4、是否到过医院就诊，做过那些检查，检查结果是什么？
-
5、治疗情况如何？
-
6、有无药物过敏史？
- 重点检查项目
- 1.脊柱活动度
- 脊背是腰背痛重点检查部位，应按通常查体的望，扪，动，量及神经系统顺序检查，为避免病人的多次翻动，可在一定体位下进行。
1.立位或坐位检查应在温暖的室内脱去上衣，检查者面向病人背部，自背面结合侧面观察脊背情况。
(1)望诊：
①观察脊柱的生理弯曲情况，有无脊柱变平，腰椎后凸或前凸，腰部畸形疼痛者常表现为保护性腰椎强直，后凸见于腰椎间盘突出症，脊柱结核，前凸加深见于腰椎滑脱症，水平骶椎。
②观察脊柱有无圆背，驼背，侧凸畸形，圆背(龟背) 畸形是指背段脊椎呈均匀弧形后凸，见于青年性驼背，强直性脊柱炎，老年性骨质疏松症等;驼背畸形指脊柱局限性成角后凸，常见于脊柱结核，先天性脊柱畸形，脊柱骨折，转移癌等;侧凸畸形指脊柱突向一侧或呈"S"形，见于原发性或继发性脊柱侧1凸，椎间盘突出等。
望诊还应观察两侧肩胛是否等高，胸廓是否对称;有无软组织肿胀，有无色素癍等，对儿童应注意腰骶部有无毛发，不正常突起，或因滑脱形成的台阶样变及小凹。
(2)扪诊：多在坐位进行，先让病人指出痛点，以适当缩小检查范围，如病人诉疼痛广泛，则应自上而下检查，先自上而下触摸棘突，有无偏歪高低改变及压痛;按压软组织痛点：两侧季肋部，脊肋角，第三腰椎横突，髂后上棘，两侧臀肌等按压时可同时让病人伸屈脊柱，以触摸其屈伸是否匀称，对脊柱痛区尤应注意，因脊柱结核的特点是患病节段的保护性强直。
(3)胸腰椎屈伸运动的检查：胸椎因受胸廓的限制，只能作少许的屈伸，侧屈和旋转运动，主要的屈伸，侧屈运动在腰段。
- 2.特殊试验
- 1.直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，两腿伸直，检查者一手托踝上抬，一手同时轻按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛为阳性，此时若再将足背伸，若疼痛加重则为加强试验阳性，以鉴别因腘绳肌紧张而引起的疼痛，值得注意的是该试验也能产生骶髂关节扭力，若骶髂关节病变也可产生骶部疼痛，而非下肢放射性痛，应注意鉴别。
2.仰卧挺腹试验：患者枕部以及两足为力点将腹部及臀部用力挺起，引起腰腿痛者为阳性，若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红。或同时用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛为阳性，史可任首创此法，用于检查腰椎间盘突出的患者
3.屈颈试验：患者平卧，四肢伸直放平，慢慢抬头屈颈，产生下肢放射性疼痛者为阳性。
- 诊断标准
- 诊断要点：腰背痛产生于多种疾病，明确诊断尤为重要，临床中要重点理清诊断思路，从病史，体格检查以及辅助检查3个方面着手，以下重点介绍病史，体格检查2个方面的诊断思路。
1.病史：首先要了解患者的性别，年龄及职业，女性应考虑有无盆腔疾病，男性则注意前列腺炎，老年及绝经后妇女多有骨质疏松，中青年则多见于劳损，腰椎间盘突出症，职业及工作环境与腰背部有密切关系，长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变，冷库及水上作业者易患风湿，长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱，慢性起病，逐渐加重者多见于劳损，退变肿瘤；扭伤及外伤则起病急，值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因，许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系，劳累后疼痛加重与慢性劳损有关，行走后疼痛加重多见于椎管狭窄症，脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎，退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛，在休息后或晨起开始活动时痛加重，少许活动后可缓解，但活动久后再次加重，腰椎管狭窄及椎间盘突出症多于行走加重，但骑自行车无事，背物或上坡时痛轻，而抱物或下坡时痛加重，结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重，椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛，疼痛的部位非常重要，单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉，韧带，小关节突关节，椎体病变所致，腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起，风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛，早期强直性脊柱炎则为骶部或髋关节的疼痛，应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史，疼痛是否因肿瘤转移引起，骨质疏松是否有糖尿病或肾病史，是否有内分泌紊乱病史，疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌，胸闷，气闭等症状，泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧，肾肿瘤则伴有血尿。
2.体格检查：检查应从患者就诊时的步态开始，蹒跚步态者两腿僵硬，步态不稳，似醉酒状，多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病，脊髓肿瘤等，拘谨步态，腰僵直或被迫向一侧倾斜，以手扶腰，步态小心谨慎，多见于腰椎间盘突出症，急性腰扭伤或急性腰肌纤维组织炎，鸭步为走路时左右摆动，多见于髋关节疾病，应让患者脱去上衣，观察腰背部生理弯曲是否存在，有无侧弯，驼背，成角畸形，有无包块，窦道，疤痕，色素沉着，使患者脊柱做前屈，后伸，左右侧屈，左右旋转来观察腰背的功能，腰背部器质性病变患者其功能往往受限，而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常，确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法，压痛可分浅表压痛和深压痛，棘上韧带，棘间韧带，骶棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛，若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛是多为腰椎间盘突出所致，脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛，压迫神经者常引起放射痛，若反复多次检查其压痛点不变，则为固定压痛点，常意味着该部位存在着器质性病变，相反，内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点，然后让患者平卧位，若腰前凸强直或髋关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放，检查腹部是否对称，触诊有无肝脾肿大，有无肿块及髋窝脓肿，女性患者应注意有无小腹深压痛。
3.检查腰背痛常用的几个特殊试验
(1)直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，两腿伸直，检查者一手托踝上抬，一手同时轻按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛为阳性，此时若再将足背伸，若疼痛加重则为加强试验阳性，以鉴别因腘绳肌紧张而引起的疼痛，值得注意的是该试验也能产生骶髂关节扭力，若骶髂关节病变也可产生骶部疼痛，而非下肢放射性痛，应注意鉴别。
(2)仰卧挺腹试验：患者枕部以及两足为力点将腹部及臀部用力挺起，引起腰腿痛者为阳性，若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红.或同时用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛为阳性，史可任首创此法，用于检查腰椎间盘突出的患者。
(3)屈颈试验：患者平卧，四肢伸直放平，慢慢抬头屈颈，产生下肢放射性疼痛者为阳性。
(4)斜搬试验：患者四肢伸直平卧，检查者扶患侧膝部，使屈髋屈膝并内收髋关节，另一手扶住肩部固定上身不动，如此可使骨盆纵轴产生旋转压力，若骶髂关节有病变则可产生疼痛。
(5) “4”字试验患者仰卧：屈膝髋将足踝部放在对侧膝部，检查者一手将膝部外翻下压，另一手固定骨盆对侧，骶髂关节疼痛说明骶髂关节部有病变，若髋关节病变则出现髋关节疼痛且不能把膝部放平。
此外，还有压颈试验，盖斯林(Gaenslen)试验，姚曼(Yeomann)试验，骨盆挤压试验等，对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查下肢的深浅感觉，运动，反射，肌肉有无萎缩等，当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科，妇科，腹外科，内科等会诊，对骶骨肿瘤作肛检查是必要的，还应注意检查下肢病变如双下肢不等长，扁平足，足内外翻，马蹄足，仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛，足部的病变如胼胝，骨刺，滑膜炎，趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损。
