慢性病贫血症状诊断

　    一、症状

　　ACD常有上述慢性感染、炎症或肿瘤病史，持续时间多在1～2个月以上，贫血为轻度和中度，非进行性，常为基础疾病所掩盖。

　　 二、诊断

　　1.国内诊断标准

　　(1)多为轻～中度的贫血，常伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础疾病的相应症状：

贫血症状常常被基础疾病的症状所掩盖，一般在基础疾病发病的1～2个月后出现ACD，ACD的严重程度与基础疾病存在相关性，如感染性疾病伴有显著的寒战、发热者贫血的严重程度比无明显全身症状者重。类风湿性关节炎的活动度与贫血也有相关性;恶性肿瘤转移时，贫血的严重程度重于肿瘤局限时，这种贫血的加重并不需要肿瘤累及骨髓。ACD患者体检无特征性发现，诊断一般依赖实验室检查。在大多数情况下，红细胞比容在0.25～0.40，但有20%～30%的患者显著低于此水平，血红蛋白的水平一般在70～110g/L，多为正细胞正色素性贫血，有30%～50%的ACD表现为小细胞低色素性贫血，这种情况见于50%～100%的类风湿性关节炎病人和44%～64%的癌症患者。但MCV很少低于72fl。红细胞形态正常或呈轻度中心淡染，网织红细胞计数在正常范围或轻度升高。

　　(2)血清铁及总铁结合力均低于正常，转铁蛋白饱和度正常或稍低：

这几项血清铁参数对于ACD的诊断具有一定的价值。血清铁常常在损伤或感染发生后的很短时间里即可下降。但是单独测定血清铁的临床价值不大，因为正常人每天血清铁的水平波动很大。转铁蛋白中度降低，其下降的速度比血清铁的下降速度慢，可能是由于转铁蛋白的半衰期(8～12天)比血清铁的半衰期(90min)长。感染性疾病患者，一般在发病的24h内出现血清铁降低，如果疾病在短期内好转，则血清铁又恢复正常，不会出现贫血。血清铁下降与基础疾患的严重程度有关。

　　(3)骨髓细胞铁染色显示红细胞内铁减少，而在巨噬细胞内铁颗粒增多：

骨髓粒、红比值为3∶1或4∶1，无代偿性的骨髓增生表现。骨髓检查最重要的价值是了解骨髓中的铁贮存情况，巨噬细胞内铁贮存增加，铁粒幼红细胞减少约占幼红细胞的5%～20%(正常为30%～50%)。因此，血清铁水平和铁粒幼细胞计数下降而骨髓贮备铁增加是ACD的特征性表现。同时合并铁缺乏者，巨噬细胞内含铁血黄素可减少。

　　(4)红细胞内游离原卟啉增多。

　　(5)血清铁蛋白(SF)水平高于正常：

对于无潜在慢性病基础的患者，血清铁蛋白水平是反映体内贮铁状况的良好指标，然而对于ACD患者，应用血清铁蛋白判断体内铁贮备时的标准应提高。

　　除了SF外，ACD患者血清铜增高，这在很大程度上是由于血清铜结合蛋白(血浆铜蓝蛋白)的水平增加所致，后者是一种急性时相反应蛋白。除了铜蓝蛋白外，许多血清蛋白电会升高，如C反应蛋白、结合珠蛋白等。某些血浆蛋白的水平下降，如转铁蛋白，这是由于它在肝脏内的合成减少或循环中的寿命缩短所致。有研究发现ACD患者血清白蛋白水平下降，血清白蛋白与转铁蛋白水平及贫血的程度呈良好的相关性。

　　2.国外的诊断标准

 临床表现和实验室检查与国内的诊断标准相同。此外，红细胞生成素(EPO)水平与贫血程度相当的缺铁性贫血相比，血清EPO水平是低下的。这可能是由于细胞因子及一些未知因素抑制了EPO的生成。ACD患者血清EPO的水平不随贫血的加重而增加，与红细胞比容相比，血清红细胞生成素的水平低下尤其严重。

　　总之，具有慢性感染、炎症或恶性疾病的基础，符合如下条件：轻～中度贫血，为正常细胞性或小细胞低色素性贫血，骨髓细胞增生水平和粒红比例正常，血清铁和总铁结合力同时减低，血清铁蛋白增高，骨髓巨噬细胞内的铁正常或增加，铁粒幼细胞数量减少，有铁利用障碍表现，可考虑ACD诊断。