一、症状

　　DN临床表现变化极大，早期甚至毫无临床症状，晚期可出现终末期肾病的严重代谢紊乱和全身多系统受累。其临床表现主要取决于患者所处的DN病分期及肾功能减退的程度。

　　1.目前将DN分为5期

　　Ⅰ期：

以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。表现为GFR升高，肾小球毛细血管襻血浆流量增加和毛细血管内压增高等血流动力学变化。GFR升高25%～40%，可达150ml/min，肾脏体积增加25%左右，但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。目前一般的临床诊断方法无法发现，为糖尿病初期。

　　Ⅱ期：

休息无尿蛋白排量增多。运动激发后，可出现尿蛋白排量增高。该期肾小球开始出现结构性损害，但系可逆性。在此期GFR可能更高，可超过150ml/min，部分患者血压开始从原有基础升高。在此期如能进行早期干预治疗，肾小球结构和功能可恢复正常。

　　Ⅲ期：

表现为持续性尿白蛋白排量(UAE)增高(20～200µg/min)，为高度选择性蛋白尿，称为早期肾病，也即通常所指的早期DN。在该期GFR逐渐恢复至大致正常水平，血压可略增高，但未达高血压水平。 早期DN中GFR与血浆流量的增加与血糖控制状态有一定关系，血糖控制后两者可下降。有人发现给予高蛋白饮食，GFR可增高，但限制蛋白质饮食后，GFR可降低。

　　Ⅳ期：

即临床肾病期。在尿微量白蛋白等早期诊断指标应用前，临床上诊断的DN多为此期。该期特点为出现进行性增加的临床非选择性蛋白尿，GFR逐步下降。组织病理学改变逐步发展为肾小球硬化。

　　患者持续性或经常出现明显蛋白尿，从UAE超过200µg/min(或300µg/24h)至大量蛋白尿的肾病综合征表现，临床表现变化幅度大。此期内除早期蛋白尿可能有些选择性以外，主要为非选择性蛋白尿。糖尿病患者从糖尿病发病到出现蛋白尿，尿蛋白增加5～20倍以上。

　　DN的蛋白尿常与其他糖尿病慢性并发症如视网膜病变、大血管病变等并存，尤其蛋白尿(即使是持续性微量白蛋白尿)是冠心病、视网膜病变的风险因子，有预测意义。在进展性糖尿病肾病中，视网膜病变往往严重，与蛋白尿程度呈平行关系。但有视网膜病变甚至因视网膜病变而失明的患者可以无蛋白尿。有人认为没有视网膜病变时不可能存在糖尿病性肾病，如果肾功能衰竭患者经过散瞳仔细检查未发现糖尿病性视网膜病变，则应考虑其他原因。蛋白尿的出现和程度有提示预后意义，蛋白尿超过3g/d，是预后不良的征兆，如出现多量非选择性蛋白尿，预示数年内将进入肾功能衰竭期。

　　临床肾病期的患者常出现水肿，多见于两下肢轻度水肿。少数出现全身高度水肿往往提示有肾病综合征可能。产生水肿的原因并不相同，多数轻度水肿者原因不明，可能与糖尿病性神经病变血管舒缩功能障碍有关，明显水肿往往与长期大量蛋白尿引起血浆白蛋白降低有关。临床肾病后期可伴有肾功能不全、氮质潴留，引起排水障碍加重水肿，此时已是向Ⅴ期(肾功能衰竭期)移行阶段。

　　肾病综合征是DN临床肾病期的一种特殊临床类型，与儿童或成人慢性肾小球肾炎中的微小病变在临床表现为肾病综合征的不一样，糖尿病患者出现肾病综合征表现往往是临床肾病后期，预示肾功能衰竭即将来临。

　　随着尿蛋白的持续排出，多数患者血压逐渐升高，但严重高血压不多见。原有高血压患者可加重，反之，高血压如不积极加以控制，可以进一步加重肾脏损害。故积极地控制高血压十分重要。

　　Ⅴ期：

尿毒症期。糖尿病临床蛋白尿期进一步发展，则肾功能逐渐减退，直至进入终末期即尿毒症期。此时，肾糖阈常常明显增高而尿糖增多不明显，肾脏毁损时临床表现变化多样，有多系统累及，各系统病变的严重可以不同。 DN的终末期临床表现与其他肾脏病所致的尿毒症相似，分别描述如下：

　 　2.水代谢障碍

随着DN进展，肾功能进一步毁损，浓缩及稀释功能更见减退，尿比重固定在1.010～1.012，渗透压在280mOsm/kg左右与血浆相似，称为等张尿。患者对水调节能力已明显减退，若胃纳不佳，摄水减少，酸中毒使呼吸幅度增大，呼吸道中丧失水分增多，再伴有腹泻、呕吐等，则易出现失水，肾小球滤过率极度下降，尿量日趋减少，血尿素氮、肌酐迅速上升。

　　3.电解质代谢紊乱

DN所致的尿毒症中电解质紊乱很常见，可以和脱水、水肿一起出现，可以单一亦可数种电解质代谢紊乱同时出现。

　　(1)钠代谢障碍：

尿毒症时血钠浓度多属正常，大多仍能保持摄入与排出的平衡。但若肾小球滤过率<25ml/min时，则调节的敏感度下降，需要较长时间方能使血钠水平趋于正常。此时可出现明显的钠平衡障碍，发生失钠或钠潴留。由于患者水的排泄能力下降较钠排泄障碍出现为早，因此较易出现稀释性低钠血症。患者要出现许多神经系统症状，如表情淡漠、反应迟钝、动作乏力、肌肉痉挛、抽搐等，严重时可出现昏迷。

　　(2)钾代谢障碍：

正常时，人体钾盐除经粪便及汗腺排出少量外，其余几乎全部由肾脏排泄。肾小球滤过液中的钾盐在正常情况下，几乎全部由近曲小管以及髓襻所重吸收，而尿中排出的钾则主要为远曲小管所分泌。若体内钾盐自组织中大量释出(如感染、创伤、消化道出血所致)，则存在肾功能衰竭、肾血流量大幅度下降，由于排泄能力的下降，血钾可明显上升，呈现高钾血症。临床上可出现乏力、肌力减退、腱反射减弱或消失。出现窦性停搏、房屋传导阻滞等心律失常，甚至心跳骤停。 DN以肾小球硬化为特点，肾小球损害为主。终末期以高钾血症多见。部分病例若进食不足，长期使用利尿剂或伴有腹泻时，亦可出现血钾过低。患者可出现倦怠无力、腱反射减弱或消失，伴腹胀、肠鸣音降低，心率增快，但心音钝，并有室性期前收缩或阵发性心动过速，甚至心室扑动或颤动以致产生阿-斯综合征。

　　(3)钙、磷、镁代谢障碍：

血钙在DN尿毒症时大多数均下降，其中以蛋白结合钙的减少较为明显。血磷水平常上升，但由于甲状旁腺素的调节，使血磷浓度仍能维持下常，高磷饮食常使血磷剧增。尿毒症低钙性手足搐搦症发作者并不多，血浆中镁离子浓度和搐搦有关。血镁浓度在慢性肾功能衰竭中变化不大，少数病人偏高。肾脏排泄镁能力较强，但当肾功能严重损害时，镁排出终于受限，产生对中枢神经功能的抑制和神经、肌肉接头传递障碍而致反射减弱，并可有肌力减弱、吞咽困难、嗜睡、房室或心室内传导阻滞，甚至出现呼吸中枢麻痹、昏迷或心脏停搏等症状。

　　4.酸中毒

肾功能衰竭时体内积聚的酸性代谢产物主要为硫酸盐、磷酸盐类。硫酸盐主要自肾小球流出，肾小管很少重吸收，而磷酸盐则同时受肾小球滤过、肾小管重吸收的影响。当肾小球滤过率下降到20%左右时，几乎每个病例均有不同程度酸中毒，临床可表现为呼吸加深、胃纳减退、疲乏无力、心肌收缩无力及血压下降等。由于肾小管对氢离子排泄发生障碍，氢泵(自肾小管细胞内分泌氢离子入管腔)数目减少，氢离子在体内潴留，消耗了大量碱储，同时肾小管细胞生成氨(NH3)的能力下降而导致酸中毒。此时如糖代谢仍严重失控，脂肪代谢障碍，血中酮体水平增高，酸中毒较之其他原因所致的尿毒症酸中毒更重、更复杂。

　　5.蛋白质、糖、脂肪代谢障碍

DN尿毒症时血浆总蛋白值常较正常为低。慢性营养不良、出血、尿中蛋白漏失以及人体内代谢紊乱导致蛋白合成、转化等功能障碍都是原因。尿毒症时有明显糖代谢异常，但一般患者无糖尿病症状。肾功能衰竭时肾脏利用及灭活胰岛素能力下降，病人对胰岛素需要量相对减少，若肾病患者中出现低血糖症状，要警惕是否已进入尿毒症期。尿毒症患者引起高甘油血酯血症的原因不完全明了，似乎是血三酰甘油移除速度缓慢，与心血管并发症发生率有关。在低密度脂蛋白升高的同时常有高密度脂蛋白下降。

　　6.内分泌功能紊乱

DN慢性肾功能衰竭时可以出现各种内分泌激素代谢异常。这些障碍可概括为：①合成或分泌的紊乱：主要为肾素、血管紧张素、泌乳素分泌过多，促甲状腺素、睾丸素等则分泌减少，活性维生素D合成亦明显减少;②激素的生物学作用障碍：以组织对胰岛素、睾丸对黄体激素反应降低较明显;③血浆蛋白结合异常：以甲状腺素结合球蛋白含量下降而致T4含量下降最主要，血睾丸素水平下降可能也与蛋白结合的减少有关;④代谢障碍：许多激素通过肾脏的降解都受影响，因此其半衰期延长，造成在血中蓄积。

　　7.各系统障碍表现

　　(1)消化系统：

食欲不振常最先出现，但程度各人不一。伴恶心，腹中饱闷，口淡无味，口中有特殊的金属味。随病情加重出现呕吐，有时因滴水不进而产生失水。口腔黏膜肿胀溃疡，齿龈肿胀，舌大多干燥并可闻到尿味。胃及肠道溃疡的发生率可高达18%～24%，可产生少量呕血或黑粪。少数病人可有便秘或腹泻。胰腺炎发生率甚高，据报道可达8%～19%。

　　(2)神经精神系统：

神经精神症状在尿毒症中甚为普遍，尿毒症毒素的潴留、水及电解质失衡、酸碱失衡以及药物应用和高血压脑病等多有关系。透析治疗后发生失衡综合征更增加了神经系统症状的复杂性。中枢神经系统病变可有乏力、记忆力减退、注意力不集中、抑郁或时有急躁，少数病例表现兴奋多语、谵妄，亦可有视、听方面各种幻觉。晚期病例有嗜睡、表情淡漠，逐渐进入昏迷。周围神经变在慢性肾功能不全中甚为多见，累及感觉神经及运动神经，大多为对称性多神经炎。患者常有麻木、烧灼、蚁行感等。尿毒症肌病表现为肌无力、肌肉颤动或肌萎缩等。

　　(3)造血系统：

贫血为DN慢性肾功能衰竭最常见症状之一。由于肾单位严重损害，促红细胞生成素产生减少而产生严重的肾性贫血。骨髓受某些毒性产物的抑制，干扰了幼红细胞的增殖、成熟;毒物及代谢紊乱干扰干细胞生长的微环境，使红细胞生成素的作用减弱而导致贫血。由于Na /K -ATPase作用被尿毒症毒素抑制，使红细胞内钠盐增加，影响红细胞脆性而易溶血。出血倾向在尿毒症患者常见，以皮肤黏膜为主，表现为皮下瘀斑、齿龈、结合膜下出血等，消化道出血、咯血、便血、鼻出血时有发生。引起出血原因较复杂，血管壁受代谢障碍和营养不良等影响而致结构脆弱;血小板功能异常、血小板黏附功能降低也是原因之一。

　　(4)心血管系统;

心血管系统病变为DN尿毒症患者死亡的重要原因之一。高血压十分常见，且与肾功能损害的程度有一定关系。尿毒症心肌损害称为尿毒症性心肌症。尿毒症者有心脏损害多见为：心脏肥大、心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。尿毒症终末期时可产生纤维素性心包炎。

　　(5)呼吸系统：

DN尿毒症者由于免疫功能降低，易罹患感染，支气管炎、支气管肺炎较多见。也可有尿毒症间质肺炎、胸膜炎。

　　(6)皮肤与黏膜表现：

肤色常弥漫性变深，并伴黑色素沉着。皮肤干燥、粗糙及瘙痒，皮肤易化脓性感染。

　　(7)免疫功能异常：

DN尿毒症者有不同程度的免疫功能障碍，易患多种感染，并发乙型肝炎者甚多。周围血液中淋巴细胞数目减少，血免疫球蛋白浓度也常偏低，中性粒细胞吞噬作用较差，移动、灭菌能力测定亦均下降，胸腺常萎缩。

　　(8)水代谢障碍：

DN肾功能衰竭病人排出多余水分所需时间比正常人为长，随着肾小球滤过率下降，尿浓缩能力下降，出现多尿及排尿节律改变，夜尿多。当出现少尿、水滞留时，水肿加重而发生水中毒及心力衰竭。

　　(9)电解质代谢紊乱：

DN慢性肾功能衰竭晚期易出现稀释性低钠血症，钠平衡调节紊乱。由于调节钾代谢能力减退，可出现低钾血症或高钾血症;钙、磷、镁代谢障碍，常出现低钙高磷或高镁血症。

　　(10)酸中毒：

肾脏为固定酸排泄的主要场所。在DN肾功能衰竭时体内积聚的主要是硫酸盐和磷酸盐类，它们主要自肾小球滤出，肾小管很少重吸收，因此当滤过率下降到20%左右，则几乎每一病例均有不同程度的酸中毒。

　　(11)蛋白质、糖、脂肪代谢障碍：

DN慢性肾功能衰竭时血浆总蛋白值较正常为低，血中各种必需及非必需氨基酸水平亦较正常为低。尿毒症患者血中还原物质如尿酸、肌酐、葡萄糖醛酸大量积聚致使葡萄糖耐量异常。尿毒症患者常有血TG过高，患者血TG移除速度缓慢。

　　 二、诊断

　　糖尿病肾病的诊断应符合下列条件：①较长的糖尿病史(一般至少5年以上才出现应激状态微量白蛋白尿，>10年才出现持续性微量白蛋白尿);②尿中出现微量白蛋白或尿蛋白阳性，并可排除高血压或其他肾脏疾病。因糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均属糖尿病微血管病变，故可同时合并存在，糖尿病视网膜病变是诊断糖尿病肾病的有力佐证;有研究证实呈现肾病综合征的糖尿病肾病患者绝大多数(>90%)合并视网膜病变。

　　正常人尿蛋白总量<150mg/24h，而肾小球源性尿白蛋白总量<30mg/24h(或20µg/ml)。尿蛋白<300mg/24h(或尿白蛋白<200µg/ml) 情况下用常规方法检测为阴性。应用敏感的放射性免疫法测定尿白蛋白，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。如当尿白蛋白>200µg/ml(或尿蛋白>300mg/24h)，即为显性(临床)糖尿病肾病。

　　方法：1～6个月内收集3次24h尿标本，其中2次20～200µg/min(或30～300µg/24h)，或者3次以上的24h尿测定UAER平均值在上述范围以内可以确定有持续性白蛋白尿。白蛋白尿>0.5g/24h，表明已进入临床肾病期。DN的确切诊断要依赖肾活组织检查发现DN的组织病理改变——肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化。