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老年人肺结核病(老年肺结核病)

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老年人肺结核病就诊指南

典型症状
免疫力降低、食欲减退、咳嗽反射
建议就诊科室
传染科
最佳就诊时间
无特殊,尽快就诊
就诊时长
初诊预留1天,复诊每次预留半天
复诊频率/诊疗周期
门诊治疗:每周复诊至咳嗽、呼吸困难好转后,不适随诊。
就诊前准备
无特殊要求,注意休息。
常见问诊内容
1、描述就诊原因(从什么时候开始,有什么不舒服?)
2、体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系。
3、不适的感觉是否由明显的因素引起?
4、有无全身衰竭、乏力等伴随症状?
5、大便、睡眠情况。
6、是否到过医院就诊,做过那些检查,检查结果是什么?
7、治疗情况如何?
8、有无药物过敏史?
重点检查项目
1.痰结核菌检查
为确诊肺结核最特异性方法,厚涂片抗酸染色镜检快速简便,阳性率高,假阳性少,为目前普遍推荐,痰抗酸杆菌阳性提供初步诊断,据估计痰涂阳性其结核菌最低浓度为10个/ml,50%~80%肺结核患者痰涂阳性,结核菌培养可以与其他抗酸杆菌得以鉴别,除非已经化疗者偶可出现涂片检查阳性培养检查阴性,在未治疗的肺结核培养的敏感性和特异性均高于涂片检查,培养菌株进一步作药敏测定,可为治疗特别是复治提供重要参考,涂阳(涂片检查阳性)病例化疗7~10天内对实验室结核菌生长极少影响,而仅有极少量排菌的涂阴(涂片检查阴性)病例化疗迅速影响培养结果,故必须在化疗开始前留取标本,在无痰和不会咳痰的低年儿童清晨抽取胃液检查结核菌,必要时仍是一种值得采用的方法,在成人应用雾化导痰或经气管穿刺吸引采样,亦是可供选择的采样方法,结核菌培养的最大缺点是生长缓慢,需要4~6周才见菌落,若连续作药敏检测则需3~4月之久,而且还存在阳性率尚欠理想和难于标准化等问题,由于结核菌DNA合成所需酶的结构异常,长期来关于快速培养的研究均无突破,目前应用Bactec460TB系统解决了结核菌快速检测的难题,这采用含放射性14C棕榈酸为底物的7H12分枝杆菌培养基,当检测标本接种于该培养基后,若有分枝杆菌存在,则其代谢产物与底物作用生成14CO2后者送入电离室,并自动显示测定结果,加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)药物便可与非典型分枝杆菌相鉴别,此系统亦可进行抗结核药物的敏感性测定,多数应用表明,Bactec系统用于分枝杆菌的检测平均9天,结核菌鉴别5天,药敏试验6天即能完成,便检测时间显著缩短,与常规方法符合率极高,其缺点是设备及试剂昂贵,而且可能低估耐药性,老年人结核误诊率高,病变范围较广,易形成空洞,故痰查结核菌阳性率较高,可高达85.9%。
2.结素试验
结素是结核菌的代谢产物,主要成分为结核蛋白,从液体培养基生长的人型结核菌滤液制备而成,旧结素(OT)抗原不纯,可引起非特异性反应,纯蛋白衍生物(PPD)优于OT,以硫酸作沉淀制成的PPD-S经WHO定为哺乳类国际标准结素,而WHO委托丹麦生产的定名为PPF-RT-32(加Tween80稳定剂)的结素为国际上所广泛采用,但是PPD抗原仍然比较复杂,结素试验常用皮内注射法,以0.1ml结素释液于左前臂内侧皮内注射,使局部成皮后,48~72h观察和记录结果,不同结素制剂0.1ml的相应效价和含量见表1,流行病学调查和临床一般均以5TU为标准剂量,结果判断以72h局部肿结直径大小为依据:≤4mm阴性(-),5~9mm弱阳性反应(+),10~19mm中度阳性反应(++),≥20mm或虽然不超过此直径但不水疱,坏死,为强阳性反应(+++),短期重复试验可引起复强效应,故临床应用直接采用标准剂量,不主张从小剂量开始逐渐增加,重复试验,老年人由于免疫功能低下,结核菌素试验阳性率低且≥70岁者更低仅10%左右。
3.血清学诊断
发展无创性新诊断一直是临床和流行病学的迫切需要,ELISA检测血清抗结核IgG抗体的免疫学有不少研究,但体液免疫在结核病的意义尚不清楚,结核菌抗原复杂,抗体种属特异性不易确定,仍有待制备出特异性抗原的单克隆抗体,才能提高ELISA免疫学在结核病诊断上的敏感性和特异性,基因诊断是检测结核菌DNA遗传基因,不同于传统的针对表现型的诊断,现有有各种核酸探针,染色体核酸转印指纹和聚合酶链反应(PCR)等,这些具有敏感性和特异性高,快速,不依赖培养,便于检出低活力菌等特点,但目前仍处于研究阶段,距实用推广尚须克服不少障碍,随着分子生物学研究和的迅速发展,预期它将为结核病的诊断开辟新途径。
4.胸部X线检查
X线检查是诊断肺结核的主要手段,对了解病变部位,范围,性质及其演变和选择治疗具有参考意义,典型X线改变有诊断价值,原发型肺结核的特征性征象为肺内原发灶,淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶,肺内原发灶可见于肺野区后部位,但以上叶下部或下叶上部近胸膜处居多,早期呈渗出性絮状模糊阴影,干酪性变时则密度增深,但常伴明显的病灶周围炎,使边缘极为模糊,严重者可出现急性空洞,病变范围不定,大者占据数个肺段或整个肺叶,淋巴管炎为一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影,边缘常较模糊,肿大淋巴结多见于同侧肺门或纵隔,偶尔波及对侧,其边缘或光整(“结节型”) 或模糊(“炎症型”),多数淋巴结肿大时呈分叶状或波浪状边缘,急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野,分布较均匀,密度和大小相近的粟粒状阴影,这种微小结节透视检查通常不能发现,病程早期(3~4周前)摄片有时也难以分辨,常因此而延误诊断,必须摄取高质量胸片,或加摄侧位片使两肺细小粟粒互相重叠以便于病灶显示,亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一,多趋于增生型,范围较局限,一般位于两上肺,继发型肺结核的X线表现复杂多变,或支絮片状,或斑点(片)结节状,干酪性病变密度偏高而不均匀,常有透亮区或空洞形成,肺结核空洞又有“无壁”空洞(急性空洞),厚壁空洞,薄壁空洞,张力性空洞,慢性纤维空洞等不同形态,一般说肺结核空洞洞壁比较光整,液平少风或仅有浅液平,病期稍长则同时出现纤维化或钙化灶,慢性继发型肺结核的特征性X线征象是多形态病灶的混合存在,好发于上叶尖后段或下叶尖段,具有诊断意义,但是X线诊断肺结核并非特异性,而且受读片者水平和经验,以及肺结核X线表现多变等因素的影响,特别是当病变位于非好发部位或分布不典型而又缺乏特征性形态时,定性诊断十分困难。
5.胸部CT
对于X线胸片检查无异常发现或表现不典型的病例,应行胸部CT检查,可以现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及组成。
诊断标准
尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查,但必须结合病史和临床表现,痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析,坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断,如高度怀疑肺结核,但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。

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