老年人肺癌症状诊断

　　 一、症状：

　　 88%的肺癌病人的临床表现，都是随着原发灶的发展过程及肿瘤所在部位，肿瘤大小，对支气管的影响，邻近气管是否受侵犯或压迫，远隔脏器是否有转移，是否有异位内分泌特性等因素的不同，而出现各种不同的临床表现。

　　1.咳嗽：主要是由于肿瘤或它的分泌物刺激支气管黏膜所引起，通常为肺癌的首发症状，中心型肺癌更为突出。肿瘤在支气管管壁呈浸润性生长时即出现阵发性刺激性呛咳，亦称为干咳、无痰或存有少量白色泡沫样黏痰。发生混合感染后痰液可呈脓性，痰量也可增加。若肿瘤位于细小支气管黏膜上，常无咳嗽或咳嗽不明显，所以周围型肺癌以咳嗽为首发症者较中央型肺癌为少。

　　2.咯血和血痰：咯血为肺癌首发症状之一，患者中以咯血为首发症状者占35.9%，其特征为间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽鲜红。偶见大咯血。持续时间不一，一般较短，仅数日，但也有达数月者。在中央型肺癌的发病过程中，由于肿瘤生长在支气管黏膜上，其表面血管丰富，当剧咳后血管溃破，所以咯血常在中央型肺癌发病早期出现。周围型肺癌在瘤体较小时，少见咯血，当瘤体增大到一定程度后，肿瘤中心缺血发生坏死而伴有出血。

　　3.发热：肺癌以发热为首发症状者占21.2%，发热分为2种，一种是由于支气管阻塞或管腔受压后引起的炎性发热。中央型肺癌常因较大的支气管被肿瘤阻塞或狭窄致远侧的支气管内分泌物滞留而引起感染发热;有些肺癌病人，发热原因很难用上述理由解释，即使消炎治疗，发热不退，此即所谓癌性发热。临床上经常见到肺癌病人以发热或所谓的感染而起病，经X线透视后以“肺内感染”的诊断进行治疗，并可获得暂时的。但X线复查时，肺内阴影不会完全消失。此外，若遇病人在同一部位反复发生肺炎时，应高度怀疑支气管肺癌的可能。

　　4.胸痛：肺癌早期，通常可有不定时的胸闷、压迫感或钝痛，这可能是由于肿瘤侵袭所在组织所致。支气管阻塞发生肺不张，造成壁层胸膜牵引，可能引起反射性胸痛。周围型肺癌病人以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋间神经痛等为首发症状就诊者占24%。因而切不可轻易地按“肩关节周围炎”、“颈椎病”、“神经性胸痛”等进行治疗，一定要警惕是否有肺内病变。

　　5.胸闷、气急：肿瘤在叶支气管或主支气管口时，大支气管突然被阻，病虽未属晚期但出现胸闷、气急等症状。弥漫性细支气管-肺泡癌和支气管播散性腺癌也常出现气急，以前者为甚，因肺泡上皮已变为癌细胞，通气/血流比例严重失常和弥散功能障碍。

　　6.锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑：同侧或对侧锁骨上淋巴结转移意味着纵隔内淋巴结存在着广泛转移，无疑属晚期。患侧声带麻痹和声音嘶哑则由于肺癌纵隔淋巴转移或癌瘤直接侵袭喉返神经所致。以往认为这类病人属于肺癌Ⅲ期，不宜手术，现今学者很多主张仍可手术。

　　7.上腔静脉综合征：当肿瘤直接侵犯上腔静脉，或转移性淋巴结压迫上腔静脉和奇静脉时，静脉回流受阻，可产生头晕、眼花、胸闷、头颈部水肿等症状。查体可见头面部和颈部肿胀，眼结膜充血、水肿，唇部发绀，颈部及胸壁静脉怒张。

　　8.颈交感神经丛和臂丛神经受侵：多见于肺尖癌，当肿瘤侵及第7颈椎和第1胸椎外侧近脊柱旁的交感神经节时，可引起Horner氏症，表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小、睑裂狭小。同时也可产生臂丛神经的压迫症状，该侧上肢有火灼样剧痛，自腋部内侧开始向远端放射，局部皮肤感觉异常。

　　9.胸膜转移：多见于未分化癌及腺癌，鳞癌较少，为肺癌直接侵犯或种植的结果，诊断措施为穿刺抽液细胞学检查。临床上常表现为胸液增长极快，抽后不出2～3天，又复增多。血性胸液中常能找到癌细胞。非血性胸液亦不能除外癌症，可能由于胸膜癌灶少之故。

　　10.血行性转移：血行性转移常见部位是骨、肝、脑，其次为肾、肾上腺、皮下组织等。

　　1）骨转移：受累骨常见者为肋骨、椎骨、颅骨、髂骨、骶骨等，其中以肋骨转移最多。局部疼痛最早出现，常在骨质破坏1～2个月之前，转为局部剧烈顽固性疼痛。脊柱转移可压迫或侵犯脊髓造成截瘫。

　　2）肝转移：表现为食欲减退、恶心、消瘦、肝区痛，有时可出现黄疸。诊断的主要特点为肝脏在短期内进行性增大，正常轮廓消失，柔韧度不一致，触之有结节。转移灶大于2cm时，超声波、CT可查出。血清碱性磷酸酶可呈进行性增高，常超过20个金阿单位，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)可能阳性。谷丙转氨酶及其他肝功能改变不明显。患者多在短期内死亡。

　　3）脑转移：预后极差，一般以颅内压增高的表现较为多见，常有剧烈头痛，喷射性呕吐或内耳性眩晕症。转移到小脑后，可有共济失调，指鼻、眼试验，膝腱试验阳性。有时有偏瘫、谵妄、眼球震颤、复视等症状出现，甚至有少数病例可出现幻觉、妄想、性格改变等症状。有时第一症状即出现抽搐和突然昏厥。CT、MRI有助于明确诊断。

　　4）肾、肾上腺及皮下转移：当肾上腺转移时可出现阿狄森综合征，皮下转移时可出现皮下结节等。

　　11.肺外症状：现已发现肺癌分泌的异位激素和类似物质，主要有促肾上腺皮质激素(ACTH)，抗利尿激素(ADH)，促性腺激素(GTH)，降钙素(CT)，血清素(γ-HT)，胰岛素类似物，肾素样物质等，均可引起相应的临床表现。

　　1)类癌综合征：是血清素(5-羟色胺)引起的皮肤潮红、腹泻、水肿、喘息以及阵发性心动过速等症状。还有黑色棘皮症及皮肌炎、掌趾皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。

　　2)库欣综合征：是由于未分化细胞癌分泌促肾上腺素皮质激素的结果。临床表现为向心性肥胖，紫纹，多血质，骨质疏松等，各种表现充分者为数很少，因癌细胞分化的大分子量ACTH的活性仅是脑垂体性ACTH的1/10。为了鉴别，必须注意其他代谢方面的异常表现，如低血钾伴有低氯性碱中毒，血糖值升高及糖尿病等。

　　3)未分化细胞癌：尤其是燕麦细胞癌尚可分泌抗利尿激素(ADH)，引起不适当的“抗利尿激素分泌综合征”。此综合征表现为低渗透压性低钠血症，临床表现水过多和水中毒症状，严重者有脑水肿表现，尿中持续性排钠，不伴有肾、肾上腺功能衰竭，治疗上仅投给钠不足，必须限制水摄入量，并辅以强利尿剂才能收效。

　　4)某些肺癌产生异位前列腺素，可有高钙血症表现。常见于鳞癌，病人表现为嗜睡、厌食、恶心、呕吐和体重减轻及精神变化。

　　5)异位促性腺激素综合征：主要表现是男性乳房发育及性早熟，女性月经失调，多发性卵巢囊肿等，血浆中黄体生成激素(LH)及卵泡刺激素(FSH)增高。

　　6)异位生长激素综合征：主要表现为肺原发性肥大性骨关节病，四肢关节肿胀，疼痛，骨膜增生，杵状指(趾)及肢端肥大症等，血浆生长激素高达20mg/ml，正常为5～9µg/ml。

　　7)除此之外还有一些特殊表现，如神经肌肉系统：小脑皮质退行性变，运动失调，脑病，痴呆，眼球震颤，重症肌无力，多发性神经炎等。

　　二、体征：

　　 1.早期肺癌胸部查体，可表现为部分气道阻塞及肺部感染体征，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音及干、湿啰音，肺部呼吸音减弱或消失。叩诊呈浊音或实音时，考虑为部分或完全肺不张及累及胸膜所致。当肿瘤向肺外组织器官浸润生长，查体可扪及锁骨上或腋下淋巴结肿大;纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，表现为头面部、上肢及胸部淤血水肿、颈部肿胀、颈静脉怒张。肺尖部肺癌，压迫颈部交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部少汗等体征。肺癌晚期形成颅内、骨、腹部脏器转移时出现项强、偏瘫、小脑定向力和功能障碍，神经肌肉病变，意识障碍，骨折及黄疸、腹水等到全身症状。慢性消耗可致贫血、周身水肿及恶病质状态。

　　2.出现下列症状时应警惕肺癌可能。

①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效;或原有慢性咳嗽，咳嗽性质改变。

②持续痰中带血其他原因无法解释者。

③局限性哮鸣音，咳嗽后无改变。

④反复同部位的肺炎。

⑤原因不明的肺脓肿，抗炎不佳，无异物吸入诱因，无中毒症状、大量脓痰者。

⑥原因不明的四肢关节疼痛和杵状指(趾)。

⑦X线上的局性肺气肿，段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增浓、增大者。

⑧原有的已稳定的肺结核病灶，在治疗同时阴影反而扩大，或有偏心性空洞形成，或出现新病灶，痰检阴性者。

⑨不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。