甲状腺相关眼病(恶性突眼,格雷夫斯眼病,甲状腺毒性眼病,甲状腺眼病,浸润性突眼,内分泌性浸润性突)
甲状腺相关眼病就诊指南
- 典型症状
- 眶周水肿、角膜溃疡 、畏光流泪
- 建议就诊科室
- 眼科、内分泌科
- 最佳就诊时间
- 无特殊，尽快就诊
- 就诊时长
- 初诊预留2天，复诊每次预留1天
- 复诊频率/诊疗周期
- 门诊治疗：每周复诊至 角膜溃疡消失后，不适随诊。
- 就诊前准备
- 无特殊要求，注意休息。
- 常见问诊内容
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1、描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服？）
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2、不适的感觉是否由明显的因素引起？
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3、有畏光、流泪、异物感等伴随症状？
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4、是否到过医院就诊，做过那些检查，检查结果是什么？
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5、治疗情况如何？
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6、有无药物过敏史？
- 重点检查项目
- 1.血清促甲状腺激素
- 促甲状腺激素是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和机能的激素，具有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生、甲状腺激素合成和释放的作用。
- 2.T3T4抗体
- 自身免疫性甲状腺疾病在自身免疫炎症的过程中，可使甲状腺球蛋白和T3、T4耦联，使半抗原性的T3、T4变成免疫原性，刺激机体产生T3、T4抗体。
- 3.抗甲状腺抗体
- 包括甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、TSH受体的抗体等，抗体均具有器官特异性及种属特异性(与灵长穆有交叉反应)，具有疾病典型性，但不具疾病特异性。主要属IgG抗体，很少为IgA及IgM。
- 诊断标准
- 大多数TAO患者诊断并不困难，因患者具有典型的眼部体征和一些客观证据，其共同特征有：
1.眼睑肿胀，上睑退缩，下落迟缓，瞬目反射减少，单眼或双眼进行性前突。
2.眼外肌受累，活动受限，出现复视或斜视。
3.超声波，CT，扫描和MRI检查，发现眼外肌肥大。
实验室检查结果因TAO的类型不同而异，TAO伴有甲状腺功能亢进者，核素测定甲状腺吸碘率升高；血清三碘甲状腺原氨酸(T3)，四碘甲状腺素(T4)升高，促甲状腺激素(TSH)下降，而TAO甲状腺功能正常者，T3，T4，游离T3和T4处于正常水平，少部分TAO诊断困难，很多眼眶病都可以引起眼球前突，很多其他病变也可引起眼睑退缩，将TAO误认为眼眶肿瘤而行眶外壁切开，术中未发现眶内肿瘤的病例时有发生，为了避免类似误诊再度发生，对于易引起误诊的病例应进行实验室检查，超声波，CT扫描，磁共振，眼球牵拉试验和眼压检查等，以建立正确的诊断，避免不必要的眼眶手术和活体组织检查(1)Frueh诊断标准： ①患者有甲状腺病史，眼球突出，其突度等于或大于20mm，眼睑退缩，睑裂增大11mm以上，眼外肌受累，至少有1条眼外肌为限制性病变，CT检查揭示单眼或双眼眼外肌肥大。
②眼球突出，眼睑退缩，眼外肌受累3个体征均出现，至少有2个体征是双眼性的。
③眼球突出，眼睑退缩，CT检查发现眼外肌肥大，3个体征中至少在一眼有2个以上的体征出现，只要符合以上3个诊断标准中的任何一个都可诊断为甲状腺相关眼病。
(2)Gorman诊断标准：眼睑退缩是甲状腺相关眼病的特殊眼征，通常与：①眼球突出；②眼外肌受累；③视神经病变；④甲状腺功能异常相关联。
①若眼睑退缩与该4个特征都存在，甲状腺相关眼病便诊断无疑。
②眼睑退缩与该4个特征之一存在，甲状腺相关眼病诊断可能性大，因孤立的眼睑，眼外肌和视神经受累极少见。
以上2个诊断标准对大多数甲状腺相关眼病都适合，但极少数病例有例外，如患者有甲状腺功能异常，并有视神经病变，CT检查发现眼外肌肥大，但无眼睑退缩，眼球突出，该病例很难用上述2个诊断标准得出正确诊断。
(3)Bartly诊断标准：
①眼睑退缩：只要合并以下体征或检查证据之一即可做出诊断：A.甲状腺功能异常，患者血清中TT3，TT4，FT3，FT4，水平升高，TSH水平下降；B.眼球突出，其突度等于或大于20mm；C.视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射，色觉，视野异常，无法用其他病变解释；D.眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌肥大。
②缺乏眼睑退缩：在缺乏眼睑退缩的情况下要诊断甲状腺相关眼病，患者须具备甲状腺功能异常，还应有以下体征之一，眼球突出，眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似的体征。
TAO的三大特点是眼睑退缩，眼球突出和眼外肌肥大，鉴别诊断主要应从这3个方面加以区别，眼睑退缩：除TAO眼睑退缩外，表3有16种非甲状腺因素均可引起眼睑退缩，需详细询问病史，仔细检查眼部，方能查出眼睑退缩原因，如上睑下垂患者，为睁大该眼，用力向上方看，发放过多的神经兴奋达对侧健眼，使其上睑收缩，睑裂过大，类似于TAO病上睑退缩，但无下落迟缓，此时检查下垂的上睑时，发现提上睑肌功能差，若病人出生后睑裂小为先天性上睑下垂，受过外伤为外伤性上睑下垂，上睑水肿为机械性上睑下垂，眼球突出：很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO双眼突度多不对称，差值常小于3mm，但多不超过7mm，眼眶肿瘤常为单眼且突眼度随肿瘤发展加大，可出现双眼极不对称而超过7mm，TAO常为轴性眼球前突伴限制性活动受限，而泪腺肿瘤向内下方向突出，额，筛窦囊肿引起眼球向外下方突出等，眼外肌肥大：很多全身和眼部病变可导致眼外肌肥大(表4)，眼眶炎性假瘤常见4种类型：泪腺肿大，眼眶弥漫性炎症，巩膜炎和眼外肌炎，常为急性发作，可表现为眼眶深部疼痛，眼球前突伴眼睑红肿或红斑，上睑下垂，而TAO的眼球前突，通常伴眼睑水肿，上睑退缩，砂样异物感等，CT扫描TAO的眼外肌肌腹肥大，肌腱不肥大，眼眶炎性假瘤的眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等，海绵窦-颈动脉瘘可致患者眼球前突和眼外肌轻度肥大，可出现眼球搏动，眼眶可闻及杂音，眼压升高，有特殊的外眼体征，结膜浅层静脉扩张直达角膜缘，血液较鲜红，形成所谓小动脉化的红眼，查房角可见施氏管充血，CT检查除眼外肌肥大外，还发现眼上静脉增粗和其他血管扩张畸形，MRI显示更为清楚，这些发现均可与TAO相鉴别。
