房室结折返性心动过速检查

1.心电图检查 AVNRT有两种不同的临床心电图类型：

　　(1)慢-快型AVNRT的心电图特点：

慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又称典型AVNRT，成年人最常见，约占AVNRT的90%，系慢径路前传，快径路逆传。

　　①典型心电图特点：

　　A.突然发作，突然终止。

　　B. P′波呈逆行性：心动过速时，心房与心室几乎同时激动。约66%的患者因P′波埋在QRS波群中而见不到，约30%的患者P′波紧随QRS波之后(R后P-)，R-P-间期/P--R间期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置.在aVR导联直立。部分病例在V1导联QRS波终末部有小r波，实为P′波的一部分。

　　C.QRS波形正常：频率为140～220次/min，发作时大多为150～160次/min，多在200次/min以下，节律规则。

　　D.诱发心动过速发作起始的房性期前收缩是经慢径路下传，所以AVNRT的第1个心搏的P--R间期延长，即显示有双径路特征。

　　E.适时的房性期前收缩电刺激可诱发及终止AVNRT发作，窦性期前收缩、交接区性期前收缩、室性期前收缩也可诱发(少数情况下)。

　　F.颈动脉窦按压刺激迷走神经方法：可使部分患者终止发作;或仅使心动过速频率有所减慢。

　　G.伴有房室或室房传导阻滞而使心房心室频率不一致者罕见。

　　②对典型心电图特点的详细描述：

　　A.由于折返环径小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，两者总有部分相重叠。典型的AVNRT患者的70%心房激动起始点(心内心房电图的最早激动点)位于QRS波起点之前，或与之同时。有时P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波出现“假q波”。“假q波”虽少见，但对AVNRT很具特异性。心房激动的快速逆传是由于逆传支为快径路。25%患者心房激动始于QRS波之内，约95%患者体表心电图或者没有明确的P′波(50%)，或者QRS波的终末部稍有畸变，可能在下壁导联中呈“假s波”，或在V1导联中呈“假r波”，或者在QRS波的终末部有非特异性切迹，其余患者可见P′波紧跟QRS波之终点。AVNRT的R-P-间期时间均<70ms。

　　B.QRS波形正常：心动过速发作时由于心率过快可能使束支处于相对不应期，而呈现束支阻滞型室内差异性传导，多为右束支阻滞型。现认为AVNRT患者很少出现时相性室内差异传导，因为诱发AVNRT的房性期前收缩常有显著延长的P-R间期，使诱发心搏有一较长的H1-H2间期。超过束支的功能不应期，故很少引起功能性束支传导阻滞(室内差异传导)。在141例连续观察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后诱发AVNRT后发生持续的束支传导阻滞，其中5例为右束支传导阻滞，2例为左束支传导阻滞。没有一例心动过速周长或H-H间期受束支传导阻滞的影响。

　　C.心动过速的频率：大多为140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可达240次/min。

　　D.当R-P-间期>1/2R-R间期者有90%属AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%属AVNRT。在食管导联上，R-P-间期常≤70ms。

　　E.在少见的情况下，由于自主神经改变了房室结内双径路的传导速度和不应期，在心电图上同时出现代表两条不同速度的下传。呈现1次P′波，下传2次QRS波群，P--R间期一短一长，易被误认为交接区性期前收缩。此外，也有表现为心房激动分别从快径路和慢径路下传心室，形成P--R间期长长短短，甚至由于激动可在另一径路内发生隐匿性逆行传导，使下一次的P′波脱落而误诊为二度房室传导阻滞。

　　F.由于起始搏动(如房性期前收缩)是经慢径路下传，故AVNRT的第1个心搏P-R-间期延长。

　　G.在少数情况下心动过速可由室性期前收缩或窦性期前收缩所诱发。

　　H.慢-快型AVNRT的发作与窦性心律快慢无关。

　　I.约10%的慢-快型AVNRT患者可出现QRS电交替。

　　(2)快-慢型AVNRT的心电图特点：

快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又称非典型AVNRT或罕见型AVNRT。特点是快径路前传、慢径路逆传，即慢径路不应期反而比快径路更长。心房逆传激动顺序与典型的AVNRT不同，心房最早激动处常在冠状静脉窦口。很少见，只占房室结折返性心动过速的5%～10%。发作持续时间较长，多见于儿童。多为病理性或由药物所致。

　　A.P′波：由于激动沿慢径路逆传速度慢，所以逆行P′波在前一心动周期的T波之后，下一个QRS波之前。体表心电图容易辨认。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置或呈双相，在aVR、V1导联直立。

　　B.P--R间期短而固定：R-P-间期长P--R1/2R-R。

　　C.QRS波多呈室上性：少数伴束支传导阻滞，QRS波也可呈宽大畸形。R-R间期规则，心律绝对整齐。心率为100～150次/min。

　　D.诱发快-慢型AVNRT的期前收缩无P--R间期延长。

　　E.可由房性期前收缩诱发，轻度增快的心率亦可诱发。可见到快-慢型AVNRT开始继发于窦性心动过速之后，常常是窦性心率逐渐变快。然后发生AVNRT。其频率快至多少才能发生AVNRT，因人而异。有的为80～90次/min;有的为100～130次/min。AVNRT的结束可以是P或R波结尾。

　　F.心动过速不易自然终止：药物效果差，食管左心房调搏较难诱发成功，程序电刺激不易显示双径路(双通道)特征。

　　(3)房室结折返性心动过速的特殊类型：

　　①房室结折返性心动过速伴下端共同径路2∶1传导阻滞：有人发现希氏束以上发生2∶1房室传导阻滞时，房室结折返性心动过速仍可继续存在，表明下端共同径路位于希氏束的近端。有报道5例AVNRT伴2∶1房室传导阻滞，其体表心电图只见到位于R-R之间的倒置P′波。

　　②房室结折返性心动过速伴二度Ⅰ型结房逆向传导阻滞：AVNRT可伴前向及逆向阻滞而不中止心动过速，前者的发生率在电生理检查中约为15%。而逆向阻滞者罕见，多为二度Ⅰ型及2∶1逆传阻滞，且无治愈者。

　　③房室结折返性心动过速伴频率依赖性交替性束支传导阻滞。

　　④房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速并存：当患者有预激综合征的旁道与房室结内双径路合并存在时，用食管心房调搏即能分别诱发出AVNRT和AVRT。能在调搏中互相转变。当激动在折返环路中发生“碰撞”，即可产生拖带现象。

　　2.电生理检查特点

　　(1)慢-快型房室结折返性心动过速的电生理检查特点：

　　①可被房性期前收缩、心房期前刺激及心室期前刺激所诱发，或在心房调搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短阵猝发性刺激(S2)]时使房室结传导延缓(A-H间期延长)而引起的文氏周期而诱发。

　　②对心房期前刺激或心房调搏刺激有房室结双径路传导曲线反应表现为传导曲线中断，即A2-H2间期延长“跳跃”(猛增值≥50ms)。S2-R间期跃增≥60ms，RPE≤70ms。

　　③心动过速的诱发及终止有赖于从慢径路下传伴以临界性A-H延长(临界频率范围内)及房室结内传导。

　　④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序：房室交接区A波领先(VA间期值从-42～ 70ms)。

　　⑤心动过速时逆传P波重叠于QRS波内，QRS波的终末部变形。心动过速时的V波(心室波)常与逆行性Ae波重叠伴R-P-(V-Ae)间期延长。

　　⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有不同意见。

　　⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后终止心动过速。

　　(2)快-慢型房室结折返性心动过速的电生理检查特点：

　　①可被心房期刺激及心室期前刺激诱发，或在心室调搏刺激时发生VA逆传文氏周期而诱发。

　　②有逆传的房室结双径路传导曲线。

　　③心动过速的诱发有赖于从慢径路逆传伴以临界性HA延长。

　　④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序，冠状静脉窦口A波领先，提示慢径路为逆传支。

　　⑤长R-P-间期，即R-P->P--R。

　　⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有不同意见。

　　⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后突然终止心动过速。总是阻断慢径路逆传。