肥胖症一般治疗

　　一、治疗

　　治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。各种并发症及伴随病应给予相应的处理。

　　 1.行为治疗

通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确的认识，从而配合治疗、采取健康的生活方式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首位及最重要的措施。

　　2.控制饮食及增加体力活动

　　轻度肥胖者，控制进食总量，采用低热卡、低脂肪饮食，避免摄入高糖类食物，使每日总热量低于消耗量，多作体力劳动和体育锻炼，如能使体重每月减轻500～1000g而渐渐达到正常标准体重，不必用药物治疗。

　　中度以上肥胖更须严格控制总热量，女性患者要求限制进食量在5～6.3MJ(1200～1500kcal)/d，如超过6.3MJ/d者，则无效。男性应控制在6.3～7.6MJ(1500～1800kcal)/d，以此标准每周可望减重1～2磅。食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋白(占总蛋白量的三分之一较为合适)，蛋白质摄入量每日每公斤体重不少于1g。脂肪摄入量应严格限制，同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降低血压及减少食欲也有好处。此外限制甜食、啤酒等如前述。如经以上饮食控制数周体重仍不能降低者，可将每日总热量减至3.4～5MJ(800～1200kcal)/d，但热量过少，病人易感疲乏软弱、畏寒乏力、精神萎顿等，必须严密观察。据研究，饮食治疗早期蛋白质消耗较多，以致体重下降较快而呈负氮平衡，当持续低热卡饮食时，发生保护性氮质贮留反应，逐渐重建氮平衡，于是脂肪消耗渐增多，但脂肪产热量约10倍于蛋白质，故脂肪组织消失量明显少于蛋白质组织量，而蛋白质相反合成较多时，反可使体重回升，这是人体对限制热卡后的调节过程，因此饮食治疗往往不显著，在此情况下，宜鼓励运动疗法以增加热量消耗。

　　3.药物治疗

对严重肥胖患者可应用药物减轻体重，然后继续维持。但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，用药可能产生药物副作用及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量可能得到的益处和潜在的危险(利弊得失)，以作出决定。

　　国际肥胖特别工作组2000年关于亚太地区肥胖防治指导意见：药物治疗只能作为饮食控制与运动治疗肥胖的辅助手段。有以下情况时可考虑药物治疗：①明显的饥饿感或食欲亢进导致体重增加;②存在相关疾病或危险因素，如IGT、血脂异常、高血压等;③存在肥胖相关性疾病，如严重的骨关节炎、睡眠阻塞性通气障碍、反流性食管炎等。以下情况不宜使用减肥药物：①儿童;②原先有过该类药物不良反应者;③孕妇及乳母;④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂的病人。

　　目前获准临床应用的减肥药物只有奥利司他和西布曲明，但仍需长期追踪及临床评估。

　　奥利司他(orlistat)是胃肠道脂肪酶抑制剂。使食物中脂肪吸收减少30%，促进能量负平衡从而达到减肥。推荐剂量为120mg，3次/d，进餐时服药。不被胃肠道吸收，可见轻度消化系统副作用，如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等。

　　西布曲明(sibutramine，β-苯乙胺)是中枢神经作用药物。抑制下丘脑去甲肾上腺素和血清素的再摄取，减少摄食，降低体重;还具有产热作用，可能与其间接刺激中枢交感传出神经、激活褐色脂肪组织中的β3肾上腺素能受体，导致其中葡萄糖利用增高有关。剂量为10～30mg，1次/d，早餐时服药。本药的副作用包括食欲降低、便秘、口干、失眠、轻、中度血压增高和心率增快等，需给予监测，有心血管并发症者慎用或不用。

　　5.外科治疗 空回肠短路手术、胆管胰腺短路手术、胃短路手术、胃成形术、迷走神经切断术及胃气囊术等，可供选择。手术(指体重降低>20%)率可达95%，死亡率<1%，不少患者可获得长期疗效，术前并发症可不同程度地得到改善或治愈。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定的危险性，仅用于重度肥胖、减肥失败又有严重并发症，而这些并发症有可能通过体重减轻而改善者。术前要对患者的全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等，给予相应的监测和处理。

　　WHO制定出健康减肥三大原则：不过度节食、不腹泻、不乏力。并且还指出每周减重不能超过0.5～1.0kg。

　　全国中西医结合肥胖症学术会议制定了原发性肥胖症的疗效标准：

　　一个疗程结束时，体重下降3kg以上为，或脂肪百分率下降5%为;体重下降5kg或脂肪百分率下降5%以上为显效;体重下降已达标准体重或超重范围内，称为近期临床痊愈。

　　疗程结束未达者为无效。随访1年以上，维持原有疗效为远期疗效。

　　疗程计算：3个月为1个疗程，每隔1个月可停药1周。

　　药物减肥治疗计划的实施方法：在专科医师指导下，先按医嘱用药1～3个月，此期称为减重期。当体重下降到服药前的90%～95% (即体重减少了5%～10%)时，进入了维持期，1～2个月。如体重能稳定在减肥后的水平，可停药观察。如在观察期间体重增加、反弹，应恢复用药。

　　减肥治疗的早期，体重下降的较快，之后多进入平台期，不易下降，此与自身体重调节点有关。如能坚持并加大减肥力度，维持一段平台期后，仍可进一步减重。如果不坚持健康的生活行为方式，即使体重减轻之后仍会反弹。

　　二、预后

　　肥胖及其并发症已成为严重的社会问题。尤其是内脏型肥胖常合并糖尿病、高血压、缺血性心脏病、高脂血症，睡眠呼吸暂停综合征等。因此应积极正确治疗肥胖，减少并发症。

肥胖症辨证论治

　　三、中医疗法

　　1.常用减肥中成药

　　(1)防风通圣丸：

由防风、荆芥、麻黄、薄荷、生姜、连翘、桔梗、川芎、当归、白术、黑山栀、酒大黄、芒硝、石膏、黄苓、滑石、甘草、白芍等药物组成。用于腹部皮下脂肪丰满，即以脐部为中心的膨满型肥胖。通过发汗、利尿、泻下作用进行排泄、发散，同时又具有解毒、消炎作用。该方有抑制代谢的作用，尤适用于便秘且有高血压倾向的肥胖者。

　　(2)精制大黄片：

清热利湿，泻火通便，降脂减肥。用于肥胖而便秘者。

　　(3)七消丸：

由地黄、乌梅、木瓜、白芍、北沙参等药组成。用法为2丸/d，晨、晚各服1丸，空腹时以温开水送下。治疗后乏力、心悸、易饥等症状均有不同程度的改善和消失。主治单纯性肥胖伴有水肿者。

　　(4)消胖美：

由柴胡等中西药组成。有抑制食欲，增强体质，疏肝解郁，健脾益气，去除浊积，利水渗湿，增强新陈代谢，轻度减少小肠对葡萄糖的吸收等功能。用于治疗单纯性肥胖症，具有显著疗效。临床观察总率达85.57%。

　　(5)减肥灵：

由黄芪、白术、茯苓、半夏、陈皮等18味中药组成，有健脾益气，化痰利湿，改善神疲、乏力，降低血压及消脂肪作用。用于治疗单纯性肥胖虚证型，对身体沉重，疲乏无力，全腹胀满，下肢凹陷性水肿有显著疗效。临床治疗总率达80%以上。

　　2.针灸减肥

有关研究证实：针灸可以使基础胃活动水平降低及餐后胃排空延迟。针刺能降低外周5-羟色胺水平，还可增强患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质系统的功能，促进机体脂肪代谢，产热增加，消耗积存的脂肪。常用针灸处方：

　　(1)取梁丘、公孙穴：

每次针1穴，交替使用，泻法，产生强烈的针感后，再接电针仪20min。起针后在当时所针穴上用麦粒型皮内针，沿皮下刺入1cm左右，留针3天，10次为1个疗程，连用3个疗程。

　　(2)辨证施针：

肥胖属脾虚湿阻者，取内关、水分、天枢、关元、丰隆平补平泻，三阴交、列缺用补法;肥胖属胃强脾弱、湿热内蕴者，取曲池、支沟、四满、三阴交平补平泻，内庭、腹结用泻法;肥胖属冲任失调、带脉不和者，取支沟、中渚平补平泻，关元、带脉、血海、太溪用补法。隔天施针1次，留针30min，15次为1个疗程。

　　(3)体针结合耳针：

体穴选用天枢、气海、足三里、减肥穴，1次/d，每次30min，起针后适度按摩减肥穴10min，12次为1个疗程。耳穴选用神门、饥点、脾，每次双耳取穴，嘱咐患者每天自行按压4～5次，每次10min，12天为1个疗程。

　　3.耳针减肥

　　(1)耳压磁珠：

耳穴主穴取：内分泌、皮质下、脾，配穴取口、肾上腺、腹、肺。取2000高斯，直径2mm的磁珠置于4mmx4mm大小的胶布上，然后固定于所取耳穴上，每次取穴4～5个，每天按压3～4次，每次10min，10次为1个疗程。

　　(2)芒针结合耳针：

耳穴取饥点、神门、胃、内分泌为主穴。嗜睡者去神门加兴奋;食欲亢进，口渴欲饮者加渴点;顽固便秘者加大肠;伴高血压者加降压沟。芒针取穴梁门透归来、梁丘透髀关，隔天1次，10次为1个疗程。

　　4.循经点穴推拿减肥

让患者仰卧位，术者循肺、胃、脾、肾经走行经络进行推拿，点中府、云门、提胃、升胃、腹结、府舍、中脘、气海、关元等穴，然后换俯卧位，推拿膀胱经，点脾俞、胃俞、肾俞等穴，有并发症加相应经络穴位。隔天推拿治疗1次，每天30min，每周3次，4周为1个疗程。